درخواست نمایندگی مشخصات فردی(Required) نام نام خانوادگی نام فروشگاه/شرکت آدرس فروشگاه/شرکت خیابان شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان وضعیت مالکیت استیجاری مالک متراژ فروشگاه/شرکتمتراژ انبار تعداد فروشگاه (شعب) تلفن ثابتشماره تلفن(Required)شماره تلفنشماره تلفنبرند های فعالیت آدرس اینستاگرام نمایندگی های اخذ شده مقدار خرید ماهانه
